Eksempel på skylderklæring

- kan for eksempel vedlægges sidste rykker

S K Y L D E R K L Æ R I N G       Underskrevne                       Debitor (fulde navn)                                            CVR-nummer                                            Adresse   anerkender herved at være følgende forfaldne beløb skyldig til:                                              Kreditor                                            Adresse                                               Hovedstol -  kr.   Rykkergebyrer i alt Kr.   Renter, årlig rente xx  % fra  til d.d. kr.   I alt kr.   Indbetalt á conto kr.   I alt at betale (hvortil kommer yderligere renter) kr.     Hovedstolen forrentes fra den med en årlig rente på xx %.   Denne skylderklæring gælder som grundlag for tvangsfuldbyrdelse, jfr. Retsplejelovens § 478 stk. 1 nr. 4, og gælden kan uden domserhvervelse straks inddrives gennem fogedretten.                              , den              /             200x     ___________________________ (underskrift)   Navn (med blokbogstaver): Som/for debitor (eventuelt firmanavn): Cpr.nr./CVR-nr.: Stilling: